En person i Skellefteå med bröstsmärtor nekades en ambulans eftersom det rådde brist på ambulanser. Operatören på SOS alarm gav istället rådet att ta sig till sjukhuset på egen hand eftersom det var så nära.
Väl där konstaterades att patienten drabbats av en "rejält stor hjärtinfarkt" och behövde transporteras akut till Norrlands universitetssjukhus i Umeå för en så kallad ballongsprängning.
Händelsen inträffade i december ifjol.
Att inte ambulans skickades redan i första läget medförde risk för en allvarlig vårdskada, enligt en lex Maria-anmälan från SOS Alarm.