En självmordsbenägen patient vårdades frivilligt i slutenvård vid psykiatrin i Piteå. Patienten gick på permission men återkom inte till kliniken på utsatt tid. Det visade sig att patienten förgiftat sig allvarligt och fick vårdas på intensivvårdsavdelning. Patientens liv gick att rädda.
Efter detta gjorde psykiatrin en lex Maria-anmälan och ärendet lades ner. Men IVO har i ett nytt ärende granskat de brister som framkommit. Skälen för detta är att IVO bedömer att vårdgivaren trots kompletterad utredning inte har utrett händelsen i nödvändig omfattning. "Bristerna i vårdgivarens utredning är att för den aktuella händelsen saknas en orsaksanalys. Analys saknas för att upptäcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation, samarbete, utrustning utbildning och rutiner." skriver IVO i sitt beslut.
Vidare har IVO konstaterat brister i rutiner och bedömning då patienter som är självmordsnära går på permission. Det har också framkommit av anmälan och komplettering att verksamheten inte har någon praxis eller rutiner för bedömning av suicidrisk då patienter som vårdas frivilligt går på permission.