I augusti förra året, vårdades en åtta månader gammal flicka för lunginflammation vid Piteå älvdals sjukhus. Vid ett återbesök, då flickan fått feber igen, skrev en läkare ut medicin. Det visade sig senare, när mamman skulle hämta ut mer medicin på apoteket, att medicinen flickan fått utskriven var i fyra gånger för hög dos.
Beklagar det inträffade
Dosen korrigerades och flickan tillfrisknade så småningom. Den för höga dosen gavs under sex dagar.
Läkaren skriver att dosen uppenbarligen blivit för hög och han beklagar det inträffade.
Borde ha rapporterats
Socialstyrelsen skriver i sin kritik att när läkaren fick kännedom om misstaget borde detta ha rapporterats till vårdgivarens system för avvikelsehantering för att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.