En patient kom in till akuten i Piteå med "obehagskänsla i bröstet, smärta i käke och hals samt huvudvärk". Patienten prioriterades högt och fick genomgå EKG och provtagning. Läkaren bedömde att patientens problem var muskuloskeletala alltså kopplade till muskler, senor och ligament som patienten haft besvär av tidigare. Läkaren bad personalen att hålla kvar patienten i väntan på provsvar, men patienten skickades hem innan svaret på blodproverna kommit. Hur det kunde bli så är fortfarande oklart.
Läkaren följde inte heller upp blodproverna i efterhand utan det var patienten själv som uppmärksammade vården på att blodproverna visade förhöjda värden kopplade till hjärtinfarkt. När det förhöjda värdet uppmärksammats lades patienten in och fick genomgå en EKG som visade spår av en liten hjärtinfarkt.
I sitt svar till IVO skriver läkaren själv att hen inte följt upp svaren för att hen träffat patienten en natt till en helg och att hen inte hade några fler arbetspass förrän flera dagar senare, och det var därför som uppföljningen dröjt. Läkaren beklagar det som inträffat och har ändrat sina rutiner kring sitt eget arbetssätt gällande uppföljning av prover. Även akuten har ändrat sina rutiner kring hantering av provsvar.
IVO riktar nu kritik mot läkaren. De anser att eftersom det var hen som ordinerat blodproven kopplat till en utredning om ett akut tillstånd så har hen som ansvarig läkare har ansvaret för att följa upp och vidta åtgärder om provet visar på avvikelser. IVO riktar därför kritik mot läkaren.