En multisjuk patient som vårdats för hjärtinfarkt drabbades av lungödem och misstänkt lunginflammation fick nya läkemedel under vårdtiden. Då patienten var hemsjukvårdspatien beställdes ny medicin av läkaren i apo-dos (färdigdoserade påsar med medicin) vid utskrivningen. Två dagar efter utskrivning från lasarettet kom patienten tillbaka med lungödem och svår respiratoriskt svikt. Denne fick vårdas på intensivvårdsavdelningen.
Då framkom det att patienten inte fått de nya medicinerna på den inte levererats. Dessutom hade inte hemsjukvårdens distriktssköterska meddelats att nya mediciner satts in.
Missen var en trolig orsak till att patientens försämring med lungödem. Händelsen är lex Maria-anmäld den 21 december.