Patienten som hade en mycket svår hudsjukdom kom till akuten. Prover och EKG togs men bedömdes inte utan allt fokus lades på hudsjukdomen.
Efter två dagar senare återkommer patienten med urinbesvär, som åtgärdades. Inte heller denna gång granskas prover och EKG.
Tre dagar från det första besöket kommer patienten tillbaka till akuten svårt påverkad. Prover som visade på en njursvikt. Det konstateras att EKG och prover som togs vid det första besöket visade tecken på akut hjärtinfarkt och hotande njursvikt.
Patienten avlider på akutmottagningen. Om hjärtinfarkten och njursvikten uppmärksammats vid det första besöket hade utgången kunnat bli en annan, konstaterar regionen.