Arbetet med att skära upp en så kallad mantellucka i tjärtanken hade pågått ett par dagar, men varningsklockor hade redan ringt när de två rutinerade Ivab-arbetarna gjorde sig redo för att avsluta uppskärningen den 17 oktober 2013.
För hur var det egentligen med riskbedömningen och varför fanns det ingen samordningsansvarig för ett så pass riskfyllt arbete? Och varför visste ingen hur mycket tjära cisternen innehöll? Flera obesvarade frågor som spelade in när den fruktansvärda dödsolyckan inträffade klockan 11.32.
Kammaråklagare Christer Forssman ska under tio dagar försöka visa att alla misstag sammantaget räcker för att döma en SSAB-chef för arbetsmiljöbrott och att SSAB ska betala en företagsbot på fyra miljoner kronor. Den åtalade SSAB-chefen förnekar brott och SSAB bestrider talan om företagsbot.
Den första dagen använder åklagaren till att metodiskt lägga fram sin sakframställan. Han tar stöd i den flera hundra sidor tjocka förundersökningen och otaliga paragrafer i arbetsmiljölagen för att styrka att ett arbetsmiljöbrott, som orsakade två människors död, har begåtts.
Att tömma en cistern är ett omfattande arbete och momentet när mantelluckan ska skäras upp riskfyllt. Förberedelserna hade pågått en tid. Cisternen hade tömts så mycket som möjligt och bedömningen var att åtta procent återstod. Det motsvarade 1,6 meter, men dessvärre var det inte korrekt. I verkligheten låg nivån på cirka 4,7 meter.
Ett misstag av SSAB, som enligt åklagaren berodde på brister i genomförda riskbedömningar och att ingen samordningsman fanns för projektet.
Den 14-16 oktober förberedde Torgny Bergdahl och Tord Öberg öppningen av den tre gånger tre meter stora mantelluckan. De skar först ett spår med en vinkelslip, men på något ställe skar de igenom och tjära sipprade ut.
Något de rapporterade, men inga varningsklockor ringde. Istället tillslöts invallningen och en stege utgjorde enda vägen ut. Den 17 oktober skulle de skära upp luckan från en skylift, men den vara avbokad. Något som förmodligen inte Bergdahl och Öberg kände till. Någon gång efter elva började de skära upp nederdelen av luckan med en tigersåg och sedan gick allting fort. Luckan brast och enorma mängder tjära strömmade ut. På en minut och 20 sekunder tömdes cisternen. Torgny Bergdahl och Tord Öberg hade inte en chans.
I efterhand har SSAB infört strikta riskbedömningsrutiner. De borde ha funnits redan 2013 anser kammaråklagare Christer Forssman.