Den 72-årige mannen opererades med såromläggning vid Sunderby sjukhus i juni 2012. I samband med detta gjordes också byte av den näringstillförande sonden.
Tog inte kontakt
För att kontrollera att näringssonden hamnat i rätt läge genomfördes en röntgenkontroll.
Undersökningen skedde sent på kvällen och jourhavande radiolog noterade att sonden felaktigt låg i höger lunga. Akutsvaret skrevs, men signerades inte direkt, och innebar att svaret inte kunde ses av den jourhavande kirurgen. Ingen kontakt togs med jourhavande kirurg om att sonden låg fel.
Lex Maria
Patienten låg hela natten på avdelning och felet upptäcktes först under morgonronden. Patienten hann få sondnäring men som då hamnade i lungan och bidrog till att en högersidig lunginflammation uppstod.
Chefläkaren lämnar ärendet till Socialstyrelsen för bedömning enligt lex Maria.