Ivo anser att båda läkarna borde ha tagit mannens symptom på större allvar, särskilt med tanke på att han haft blodproppar tidigare. Ivo kritiserar även Region Norrbotten för att inte ha utrett ärendet ordentligt.
Patienten hade besvär under flera veckor och sökte vård fyra gånger innan det blev akut. Senaste besöket var fyra dagar innan patienten drabbades av hjärtattack i ambulansen på väg in till sjukhus. En läkare har själv noterat att han borde ha remitterat patienten akut till sjukhus för utredning av eventuell blodpropp. Region Norrbotten har inte lex Maria-anmält händelsen och heller inte utrett händelsen tillräckligt enligt patientsäkerhetslagens föreskrifter. Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) anser att vårdgivaren inte har analyserat bakomliggande strukturer och inte heller vidtagit åtgärder för att förhindra upprepande.