En man i 70-årsåldern sökte på akutmottagningen när han snabbt fick tilltagande besvär med domningar i händer och fötter samt allt svårare att gå. Vid den första bedömningen när patienten träffade sjuksköterska togs det inte hänsyn till dessa besvär, då övriga viktiga värden var helt normala. Därför skickades mannen hem.
Mannen återkom dagen därpå efter bedömning på sin hälsocentral. Vid detta besök blir han korrekt bedömd och vårdades över natten på intensivvårdsavdelningen på grund av att andningen började slås ut. Dagen därpå skickas han till annat sjukhus för specialistvård. Han är nu i princip återställd och har som kvarvarande symptom smärtor i fötterna.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria.