Den multisjuka kvinnan hade när hon lades in på hälsocentralen i Arvidsjaur, haft kontakt med sex olika läkare det senaste halvåret – oftast genom ombud.
Hon led av bland annat värk i ryggen, oro och ångest, muntorrhet, illamående och svårbedömda smärtor.
Den inskrivande läkaren gjorde en noggrann journalgenomgång, ordinerade prover, undersökte hjärtat och planerade för en demensutredning.
Men situationen för patienten blev ohållbar och hon remitterades därför till psykiatrin vid Piteå älvdals sjukhus. Där försämrades hon ytterligare och lades in på medicinkliniken.
Undersökningar visade att kvinnan led av njursten, njurbäckeninflammation, kraftig förstoppning och uttorkning.
Infektion och sviktande organfunktioner tilltog och kvinnan avled efter drygt en vecka.
Ingen remiss
De närstående skrev i sin IVO-anmälan att man bett om remiss för utredning ett flertal gånger, men medicinskt ansvariga uppges ha vägrat. "lngen kommer att ta emot henne". "Jag har tillräckliga kunskaper, behöver inte ta hjälp utifrån." "Er mammas största problem är en ensamhet", var kommentarer de närstående fick höra.
IVO bedömer att patienten har fått utstå onödigt lidande innan hon blev inlagd vid Arvidsjaurs hälsocentral, på grund av brister i undersökning och analys av smärtor och adekvat
läkemedelsbehandling. De sjuksköterskor som arbetade i hemsjukvården och de närstående har inte fått det stöd de behövt från läkare på grund av organisationen av läkarresursema.